Ziekmelden - SharePeople

Na het invullen van dit formulier zal Capability de begeleiding opstarten.
Een medewerker van Capability zal binnenkort contact opnemen met als doel de benodigde re-integratie activiteiten door te spreken en uit te gaan voeren.
Mochten er in de tussentijd vragen en/of opmerkingen zijn, verzoeken wij je, na het invullen en verzenden van dit formulier, contact op te nemen met het serviceteam van Capability via telefoonnummer 088-0450100.
Voor algemene vragen die geen verband houden met je ziekte kun je contact opnemen met SharePeople.
Naam*
Voornaam Achternaam
BSN nummer*
Geboortedatum*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
E-mailadres*
SharePeople deelnemernummer*
Datum 1e ziektedag*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Hoeveel uur per week werk je in jouw onderneming?*
Voer een getal tussen 0 en 40 in.
Hoeveel uur per week werk je nog op dit moment?*
Voer een getal tussen 0 en 40 in.
Wat is de verwachte verzuimduur (in maanden)?*
Voer een getal tussen 0 en 120 in.
Is er sprake van een bedrijfsongeval?*
- Ja
- Nee
Kan er mogelijk sprake zijn van stressgerelateerde klachten of een burn-out?*
- Ja
- Nee
Heb je een AOV (naast SharePeople)?
- Ja
- Nee
Zo ja, wat is de wachttijd?
Verzuimadres*
Postcode verzuimadres*
Plaats verzuimadres*
Land verzuimadres*
Telefoonnummer verzuimadres*
Bereikbaar tussen 08.30 uur en 17.00 uur
Door dit formulier te verzenden gaat u er mee akkoord benaderd te worden door de begeleiders van Capability.